Dépenses de soins de ville dans le DCIR et le DAMIR

DCIR

Quels indicateurs de dépenses sont disponibles ?

Les soins de ville sont présents dans le DCIR. Différentes informations sur les montants sont indiquées :

Exemple schématique des différents montants

ex_montants_sdv

Attention

Le reste à charge (RAC) après Assurance Maladie Complémentaire (AMC) n'est pas calculable.

Le SNDS ne dispose pas encore de l'échantillon représentatif des données de remboursement par bénéficiaire transmis par les organismes d'assurance maladie complémentaires (mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d'assurances) prévu dans la loi de modernisation du système de santé 2016 (cf. projet ADAM de la DREES).

On peut toutefois calculer le RAC après Assurance Maladie Obligatoire (AMO).

Les tables et variables

Les montants payé, de base et remboursé du régime obligatoire des soins de ville sont disponibles dans la table ER_PRS_F(_XXXX en cas d'extraction):

  • montant payé : PRS_PAI_MNT
  • montant de base de remboursement : BSE_REM_BSE
  • montant remboursé : BSE_REM_MNT
  • taux de remboursement : RGO_REM_TAU
  • montants des compléments et majoration : CPL_REM_MNT

Les participations forfaitaires et franchises médicales sont dans la variable CPL_REM_MNT dans ER_PRS_F (CPL_MAJ_TOP=2 and CPL_AFF_COD=16).

Les montants liés à la couverture étendue de la CMUc et de l'Alsace-Moselle sont dans la table ER_ARO_F(_XXXX) via la variable ARO_REM_MNT.

Attention

Dans ER_ARO_F, si le patient est Alsace-Moselle et CMUc, il aura pour chaque soin, une ligne de remboursement supplémentaire Alsace-Moselle et une pour la CMUc (la variable ARO_REM_TYP permet de différencier les 2 types de remboursement).

Les montants dans les tables affinées

Pour les médicaments, la LPP, la biologie et la CCAM, seuls les montants totaux sont disponibles dans la table prestation. Le montant payé (PRS_PAI_MNT) dans ER_PRS_F est le montant total. Le détail des montants de base et remboursé se trouvent dans les tables affinées dédiées (sauf pour la biologie qui est explicitée en dessous).

Par exemple, dans le cas d'une ordonnance pour 3 médicaments (avec un même taux de remboursement), PRS_PAI_MNT correspond au montant payé pour les 3 médicaments. Le montant payé pour chacun des médicaments n'est pas disponible. Idem, les montants de base et remboursé dans ER_PRS_F correspondent aux 3 médicaments. Les montants de base et remboursé de chaque médicament peuvent être calculés à l'aide de la table affinée ER_PHA_F(_XXXX).

Pour calculer les indicateurs d’un acte affiné prendre les indicateurs affinés de la table affinée uniquement (quantité affinée, prix unitaire et taux de remboursement) et calculer le montant remboursé affiné et la base de remboursement affinée à l’aide des formules suivantes :

  • Base de remboursement affinée = qté affinée x prix unitaire
  • Montant remboursé affiné = qté affinée x prix unitaire x taux de remboursement/100

Pour la biologie, les montants payés et remboursés détaillés pour chaque code NABM sont à recalculer :

  1. récupérer la variable BTF_TAR_COD dans la table IR_BTF_R dans ORAREF. Cette variable donne le coefficient de l'acte affiné selon les dates d`arrêté au JO (la valeur bouge dans le temps).
  2. mettre en face du code de l'acte affiné (variable BIO_PRS_IDE) la valeur en vigueur du coef pour cet acte au moment où il a été réalisé
  3. calculer le montant remboursé via la formule : coef (BTF_TAR_COD) * prix de l'acte (BSE_REM_PRU) * quantité affinée de l'acte de bio
  4. calculer le montant remboursé via la formule : coef (BTF_TAR_COD) * prix de l'acte (BSE_REM_PRU) * quantité affinée de l'acte de bio * taux de remboursement (dans ER_PRS_F)

Quelques exemples pratiques

Les exemples ci-dessous illustrent différents cas de patients possibles pour comprendre comment les remboursements fonctionnent.

  1. Une consultation chez un médecin généraliste le 03/04/2018 - patient "classique"

Le patient a payé 27€, le montant de base de remboursement est 25€. Le patient n'a aucune exonération du ticket modérateur, il sera remboursé de 17,5€ (RGO_REM_TAU=70%) par le régime obligatoire. Le dépassement d'honoraires est de 2€.

Montant Table Variable Valeur
montant payé ER_PRS_F PRS_PAI_MNT 27€
montant de base ER_PRS_F BSE_REM_BSE 25€
montant remboursé ER_PRS_F BSE_REM_MNT 17,5€
dépassement ER_PRS_F PRS_PAI_MNT - BSE_REM_BSE 2€
RAC après AMO ER_PRS_F PRS_PAI_MNT - BSE_REM_MNT 9,5€
  1. Une consultation chez un médecin généraliste le 05/05/2019 - patient en ALD30

Le patient a payé 25€, le montant de base de remboursement est 25€. Le patient a une ALD30, il sera remboursé de 25€ (RGO_REM_TAU=100%) par le régime obligatoire. Il n'y a pas de dépassement d'honoraires.

Montant Table Variable Valeur
montant payé ER_PRS_F PRS_PAI_MNT 25€
montant de base ER_PRS_F BSE_REM_BSE 25€
montant remboursé ER_PRS_F BSE_REM_MNT 25€
dépassement ER_PRS_F PRS_PAI_MNT - BSE_REM_BSE 0€
RAC après AMO ER_PRS_F PRS_PAI_MNT - BSE_REM_MNT 0€
  1. Une consultation chez un médecin généraliste le 12/06/2017 - patient CMUc

Le patient a payé 25€, le montant de base de remboursement est 25€. Le patient bénéficie de la CMUc. Il sera remboursé de 25€ (100%) par le régime obligatoire.

Montant Table Variable Valeur
montant payé ER_PRS_F PRS_PAI_MNT 25€
montant de base ER_PRS_F BSE_REM_BSE 25€
montant remboursé ER_PRS_F BSE_REM_MNT 17,5€
montant remboursé ER_ARO_F ARO_REM_MNT 7,5€
dépassement ER_PRS_F PRS_PAI_MNT - BSE_REM_BSE 0€
RAC après AMO ER_PRS_F PRS_PAI_MNT - BSE_REM_MNT 0€

Le montant total remboursé est donc la somme des montants remboursés dans PRS et ARO.

WARNING

A noter : les professionels de santé ne sont pas autorisés à appliquer de dépassement d'honoraires pour les patients CMUc.

  1. Une consultation chez un médecin généraliste le 04/03/2018 - patient Alsace-Moselle

Le patient a payé 30€, le montant de base de remboursement est 25€. Il est affilié en Alsace-Moselle, ses taux de remboursement du régime obligatoire sont donc supérieurs à ceux de la population générale. Il sera remboursé par le régime obligatoire de 22,50€ (90% au lieu de 70%). Le dépassement d'honoraires est de 5€.

Montant Table Variable Valeur
montant payé ER_PRS_F PRS_PAI_MNT 30€
montant de base ER_PRS_F BSE_REM_BSE 25€
montant remboursé ER_PRS_F BSE_REM_MNT 17,5€
montant remboursé ER_ARO_F ARO_REM_MNT 5€
dépassement ER_PRS_F PRS_PAI_MNT - BSE_REM_BSE 5€
RAC après AMO ER_PRS_F PRS_PAI_MNT - BSE_REM_MNT 7,5€
  1. Une consultation chez un médecin généraliste le 03/04/2019 - complément et majoration - patient "classique"

La consultation a eu lieu dans la nuit avec une majoration de coordination des généralistes. Le patient a payé 47,06€. Le montant de base de remboursement de la consultation est 25€ auquel il faut ajouter les montants de base de la majoration de coordination et du complément nuit. Le montant de base total est donc 25+19,06+3 soit 47,06€. Le patient ne bénéficie d'aucune exonération, il est donc remboursé au taux de 70% (soit 32,94€).

Plusieurs lignes vont être présentes dans ER_PRS_F pour ce soin :

Montant Table Variable Valeur
montant payé ER_PRS_F PRS_PAI_MNT 47,06€
montant de base ER_PRS_F BSE_REM_BSE + CPL_REM_BSE 25+19,06+3€
montant remboursé ER_PRS_F BSE_REM_MNT + CPL_REM_MNT 17,5+13,34+2,1€
dépassement ER_PRS_F PRS_PAI_MNT - (BSE_REM_BSE + CPL_REM_BSE) 0€
RAC après AMO ER_PRS_F PRS_PAI_MNT - BSE_REM_MNT 14,12€

À noter

L'exemple présente un cas de soin avec complément et majoration mais il est possible que seule une majoration (ou un complément) soit associé au soin.

DAMIR

Le DAMIR est un outil pour l'analyse statistique des grands postes de dépenses selon différents axes (Professionnels de santé, Établissements etc.)

Contrairement au DCIR, le DAMIR ne permet pas d'effectuer des analyses individuelles. C'est un outil complémentaire au DCIR dans la mesure où il offre des temps de requêtage nettement inférieurs, dans le cas où l'on s'intéresse uniquement à des montants agrégés de dépenses.

Sous SAS/Guide, le DAMIR correspond à la table MA_REM_FT (bibliothèque ORAVUE). On trouve également le DAMIR sous certains profils BusinessObjects (profil 22 notamment).

Toutes les prestations présentées au remboursement sont disponibles dans l’univers DAMIR, à l’exclusion de deux prestations : 4381 (actes hors nomenclature) et 4382 (pharmacie non remboursable).

On trouve deux types d’indicateurs pour analyser les dépenses à l'aide du DAMIR :

  • les indicateurs bruts : montant de la dépense, quantité, montant versé/remboursé et base de remboursement
  • les indicateurs préfiltrés: montant de la dépense de la prestation, quantité de la prestation, montant versé/remboursé (part de base uniquement)

Les indicateurs bruts correspondent aux variables du DCIR (PRS_PAI_MNT, PRS_ ACT_QTE, PRS_REM_MNT et BSE_REM_BSE). Lorsque l'on utilise les indicateurs bruts, il est nécessaire de poser un filtre sur le type de remboursement (la variable PRS_REM_TYP).

Type de remboursement Libellé du type de remboursement
0 Prestation de référence
1 Complément d'acte
2 Ticket modérateur hors CMU
3 Supplément hors Alsace Moselle
4 Supplément Alsace Moselle
5 Ticket modérateur CMU
6 Forfait CMU
7 AME
8 Soins urgents
99 Valeur inconnue

Le type de remboursement permet de distinguer les prestations légales (0, 1) des prises en charge complémentaires (2 à 7) :

  • Part de base = part légale payée par l’Assurance Maladie : acte principal (= nature de prestation) et complément d’acte (= nuit, férié, dimanche, urgence)
  • Parts complémentaires = parts non obligatoires

Contenu des indicateurs bruts

Nature de Prestation de Référence Nature de Prestation Type de Remboursement Montant de la Dépense Base de remboursement Quantité Montant Versé /Remboursé
1111 1111 0 35 23 1 16,10
1111 1111 4 35 0 1 6,90

Pour cette prestation, deux remboursements sont effectués générant deux lignes de remboursement :

  • Un remboursement part de base (type de remboursement = 0)
  • Un remboursement part complémentaire : type de remboursement à 4

Sans filtre sur le type de remboursement, l’indicateur « Montant de la Dépense » calcule une dépense totale de 70€ pour cet acte.

Lorsqu’on effectue une requête sur le DAMIR, il est recommandé d’utiliser les indicateurs de dépense préfiltrés mis à disposition : les variables préfixées en FLT_.

Contenu des indicateurs préfiltrés

Nature de Prestation de Référence Nature de Prestation Type de Remboursement Montant de la Dépense de la Prestation Quantité de la Prestation Montant Versé /Remboursé (Part de Base uniquement)
1111 1111 0 35 1 16,10
1111 1111 4 0 0 0
  • L’indicateur de dépense « Montant de la Dépense de la Prestation » (FLT_PAI_MNT) correspond à PRS_PAI_MNT avec PRS_REM_TYP=0 (acte de base uniquement)
  • L’indicateur de dépense « Montant Versé/Remboursé » (FLT_REM_MNT) correspond à PRS_REM_MNT avec PRS_REM_TYP IN (0,1) (acte de base et complément d’acte)
  • L’indicateur de dépense « Quantité de la Prestation » (FLT_ACT_QTE) correspond à PRS_ACT_QTE avec PRS_REM_TYP=0 (acte de base uniquement)

L’indicateur « base de remboursement » existe uniquement dans la classe « Indicateurs bruts » (PRS_REM_BSE). De ce fait, lorsqu’on demande la base de remboursement, il faut absolument mettre les conditions :

  • Type de remboursement ≤ 1 (PRS_REM_TYP IN (0,1))
  • Complément d’actes ≠ 0 quand nature de prestation différente de 2251 (forfait journalier)

Références

Crédit

Le contenu de cette fiche s'appuie fortement sur les présentations faites par la CNAM lors des formations au DCIR-DCIRS. Elle a été rédigée par HEVA.

La partie sur le DAMIR s'appuie sur le support de formation DAMIR. Elle a été rédigée par Kristel JACQUIER (DSS).